Demande de devis - Cyclomoteur Mobylette Scooter de 49.9cm3

Souscripteur

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Nom Prénom *

Date de naissance

Situation familiale

Nombre d'enfants à charge

Profession

Activité

Préciser votre activité

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Code postal – Ville

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Tél. fixe

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Conducteur

Le souscripteur est-il le conducteur principal ?

Conducteur principal

Titre

Nom

Prénom

Date de naissance

Cyclomoteur

Pour compléter votre demande,vous pouvez joindre Le certificat d'immatriculation ou bon de commande du cyclo

Immatriculation

Date de 1ère mise en circulation

Date d'achat ou date d'immatriculation

Marque Sur votre carte grise: rubrique D1 (ex : Renault)

Modèle commercial

Type mine voir en D2 ou E sur la carte grise

Usage Privé :
Utilisation de votre véhicule à l'exclusion de tout déplacement professionnel ou vers votre lieu de travail. Privé et Trajets Domicile-Travail :
Usage Privé et trajets aller-retour du domicile à un ou plusieurs lieux de travail fixes.
Professionnel :
Utilisation pour des déplacements privés et professionnels à l'exclusion des tournées régulières.
Tournées :
Utilisation régulière du véhicule pour des déplacements de visite de clientèle, patients, agences, dépôts, succursales, chantiers, ...

Le clyclo est-il stationné dans un garage clos (individuel ou collectif)

Code postal du lieu de garage

Commune du lieu de garage

Date d'effet souhaitée

Fractionnement

Type de paiement

Antécédents

Le conducteur principal a été assuré dans les 24 derniers mois, en cyclo ou moto

Nombre de mois d'assurance dans les 24 derniers mois Indiquez si le conducteur principal a été assuré au moins une fois en cyclo ou moto pendant la période des 24 derniers mois même en discontinu.

Avez-vous eu un ou des sinistres moto ou clyclo au cours des 24 derniers mois?

Nombre de sinistres

1er sinistre

Type de sinistre

Dommages corporels

Date de survenance

2ème sinistre

Type de sinistre

Dommages corporels

Date de survenance

3ème sinistre

Type de sinistre

Dommages corporels

Date de survenance

4ème sinistre

Type de sinistre

Dommages corporels

Date de survenance

5ème sinistre

Type de sinistre

Dommages corporels

Date de survenance

Le conducteur principal a t-il été condamné pour conduite en état d'ivresse, au cours des 5 dernières années ?

Le conducteur principal a t-il eu un sinistre responsable en état des d'ivresse, au cours des 5 dernières années?

Garanties

Garanties souhaitées Formule 1: Responsabilité Civile. Garantie obligatoire pour pouvoir rouler en cyclo.
Formule 4: Responsabilité Civile + Incendie +Vol + Dommages collision (sinistre avec un tiers identifié, avec lequel un constat amiable signé)

Sécurité du conducteur à 150 000€ Indemnisation du préjudice corporel des personnes assurées en cas d’accident corporel de la circulation dont elles seraient victimes en tant que conducteur du cyclo assuré.

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