– BASE DE REMBOURSEMENT (BR) :
Pour vos remboursements, la Sécurité sociale ne se base pas sur les frais réels engagés mais sur le tarif de référence fixé pour chaque acte médical, appelé « base de remboursement ».
Exemple : base de remboursement pour une consultation d’un médecin généraliste = 23€ au 01/07/2012.
– CONTRAT D’ACCES AUX SOINS (CAS) :
Instauré en décembre 2012 par le ministère de la Santé, le CAS est un contrat signé entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux de secteur 2, c’est-à-dire ceux autorisés à pratiquer des honoraires libres. Des praticiens de secteur 1 peuvent aussi, sous certaines conditions, y adhérer. L’objectif de cette convention est de limiter la part des consultations dépassant les bases de remboursement de la Sécu.
En contrepartie de certains avantages (cotisations sociales allégées, actes revalorisés…), les médecins signataires s’engagent à ne pas augmenter leurs honoraires libres durant trois ans et à effectuer une partie de leurs consultations aux tarifs conventionnés.
Quels sont les avantages pour les patients ?
_Non seulement les patients ont accès à des honoraires libres « gelés » pendant trois ans, mais ils sont mieux remboursés par l’Assurance maladie. A titre d’exemple, une consultation d’un spécialiste à 40 euros sera prise en charge par la Sécu à hauteur de 18,60 euros s’il est signataire du CAS, contre 15,10 euros hors CAS.
En outre, les organismes de complémentaire santé (mutuelles de santé, institutions de prévoyance, assureurs) se sont engagés à mieux rembourser les dépassements des honoraires des médecins signataires (lorsque la couverture santé prévoit la prise en charge des dépassements).
Comment connaître les médecins signataires ?
Il suffit de se connecter sur le site www.ameli-direct.fr édité par l’Assurance maladie. Vous pouvez alors faire une recherche par nom, par spécialité ou par acte médical. Vous aurez accès à une liste de médecins. Vous n’avez plus qu’à sélectionner ceux comportant la mention « Honoraires avec dépassements maîtrisés (contrat d’accès aux soins) ». Au 30 juin 2014, il y avait près de 11.000 praticiens signataires du contrat d’accès aux soins, selon la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Parmi eux, on dénombrait 8.200 spécialistes, 1.800 généralistes et 900 médecins à « exercice particulier » (homéopathes, acupuncteurs, nutritionnistes…).
Bon à savoir : depuis le 1er avril 2015 et de façon progressive, suite à un changement de règlementation, la plupart des Mutuelles santé vont plafonner le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au « contrat d’accès aux soins » mis en place par la Sécurité sociale (soit environ 70% des médecins faisant des dépassements).
– DEPASSEMENTS D’HONORAIRES : Les dépassements d’honoraires (au-delà de la base de remboursement) peuvent, selon la formule, être pris en charge en tout ou partie par AXA.
– Franchise médicale (2) : Elle porte sur l’achat des médicaments, l’utilisation de transports sanitaires et tous les actes paramédicaux. Elle est destinée à financer la lutte contre le cancer, la maladie d’Alzheimer et le développement des soins palliatifs.}
Cette franchise s’élève à :
– 0,50€ par boîte de médicaments (ou tout autre conditionnement : flacon par exemple),
– 0,50€ par acte paramédical (actes effectués par les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures podologues) avec un plafond journalier de 2€,
– 2€ par recours au transport sanitaire
avec un plafond journalier de 4€.
La franchise médicale n’est prise en charge ni par la Sécurité sociale ni par les Contrats Santé. Toutefois elle est limitée à 50€ par an afin de protéger les plus malades.
– FORFAIT JOURNALIER HOSPITALISATION : En cas d’hospitalisation, l’Assurance Maladie rembourse les frais de séjour à 80% ou 100% de la base de remboursement et laisse à votre charge le Forfait Journalier Hospitalier(3).
Il s’agit d’une participation forfaitaire aux frais d’hébergement et d’entretien
dus pour chaque jour d’hospitalisation dans un établissement public ou privé
conventionné.
Le montant de ce Forfait Journalier Hospitalier est de 18€ et de 13,50€ en psychiatrie (base 01/07/2012).
– PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1€ :
Une participation forfaitaire de 1€ par acte médical est appliquée par la Sécurité sociale. Elle concerne les actes et consultations effectués par les médecins (hors hospitalisation), les analyses médicales (actes de biologie) et les examens de radiologie.
Cette participation de 1€ n’est prise en charge ni par la Sécurité sociale, ni parles Contrats dits « responsables ».
– TAUX DE REMBOURSEMENT :
Taux appliqué par l’Assurance Maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. il est, par exemple, de :
– 70% de la base de remboursement pour les actes médicaux,
– 60% de la base de remboursement pour les actes paramédicaux,
– 65% de la base de remboursement pour l’appareillage,
– 100%(vignette blanche barrée), 65% (vignette blanche), 35%(vignette bleue) ou 15% (vignette orange) pour les médicaments.
– TICKET MODERATEUR (TM.) :
Il s’agit de la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par la Sécurité sociale. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de votre situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Exemple : Ticket Modérateur pour une consultation chez un médecin généraliste = 6,90 € (au 01/07/2012).
Précision : Quelle que soit la formule choisie (1),Modulango vous rembourse intégralement ce Ticket Modérateur.