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Foire aux questions (FAQ)

- Quelles entreprises peuvent échapper à l’obligation de mettre en place un contrat complémentaire santé ?
Aucune. Toutes doivent avoir mis en place un contrat complémentaire santé obligatoire au profit de leurs salariés depuis 1er janvier 2016.

- Que risque l’entreprise qui n’a rien fait depuis le 1er janvier 2016 ?
1) Un redressement à la suite d’un contrôle de l’Urssaf.
2) Le salarié peut saisir le conseil des prud’hommes.
3) Les syndicats peuvent faire appel au tribunal de grande instance à titre collectif.
4) Les salariés peuvent saisir leur employeur pour prendre en charge les frais médicaux non remboursés (plafonnés au socle ANI).

- Les salariés peuvent-ils refuser l’assurance obligatoire de leur employeur ?
Oui, mais dans certaines situations seulement.
- Les salariés présents dans l’entreprise avant la mise en place d’un régime complémentaire santé peuvent être dispensés, si ce régime a été mis en place par décision unilatérale de l’employeur, ce qui est généralement le cas dans les TPE (seules celles qui ont des délégués syndicaux négocient ces garanties avec eux, sous forme d’accord d’entreprise).
- IMPORTANT : Tous les autres cas, les cas de dispenses prévues par le régime doivent avoir été mentionnés expressément sur le décision unilatérale de l’employeur ou sur l’ accord collectif.

Les 6 cas de dispenses permis par la réglementation sont :

- 1/ salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée (CDD) ou d’un contrat de mission d’au moins 12 mois s’ils justifient d’une couverture individuelle équivalente ;

- 2/ salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat de moins de 12 mois, sans avoir besoin de justifier d’une couverture individuelle ;

- 3/ salariés à temps partiel et apprentis dont la cotisation au régime collectif représente au moins 10% de leur rémunération brute ;

- 4/ salariés bénéficiaires de l’ACS, de la CMU-C. La dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

- 5/ salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du régime ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel ;

- 6/ salariés qui bénéficient, même en temps qu’ayants droit, d’une couverture collective conforme à celles définies dans l’arrêté du 26 mars 2012.

Précision importante : pour l’ensemble de ces cas, la demande de dispense d’affiliation doit se faire par écrit par le salarié, dans le cadre des cas prévus dans l’acte juridique de la mise en place de la complémentaire santé.

- Et si les salariés sont déjà couverts par un contrat individuel ?
Ceux qui sont couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du régime ou de l’embauche si elle est postérieure, sont dispensés, mais jusqu’à l’échéance annuelle de leur contrat seulement. Ensuite, ils doivent rejoindre le contrat groupe de leur employeur.

- Quid lorsque chacun des conjoints salariés couvre l’autre au titre du contrat de son entreprise ?
Si les 2 salariés sont chacun couvert par un contrat collectif qui les oblige à assurer l’autre, chaque conjoint est alors assuré deux fois, chez son employeur et chez celui de son conjoint en qualité d’ayant droit. Dans cette situation, la dispense d’assurance sera ouverte au choix à l’un des deux conjoints.

- Quelle doit être l’étendue des garanties ?
Les garanties doivent à minima être équivalentes à celles incluses dans le panier de soins «  ANI », tel que défini par un décret spécifique, mais également celles négociées dans chaque branche professionnelle par les partenaires sociaux. Il s’agit de garanties minimales obligatoires. Les entreprises ne peuvent donc pas proposer une couverture inférieure à ces planchers, mais celles qui le souhaitent peuvent opter pour des garanties plus généreuses.
Le contrat doit obligatoirement être "Responsable", ce qui est le cas des contrats AXA santé collectives "socle " Adaptalia.
Pour les contrats santé collectifs qui ne seraient pas "Responsable", la sanction est lourde puisque tout dépassement fait perdre les avantages fiscaux et sociaux à l’entreprise.

- Les salariés sont-ils soumis à une sélection médicale ?
Non, les contrats collectifs santé, dits "Responsables" et "solidaires", ne pratiquent aucune sélection médicale, sans quoi, ils perdraient les avantages fiscaux et sociaux qui leur sont attachés.

- *Qu’est qu’un contrat Solidaire et Responsables ?
- CONTRAT SOLIDAIRE
Un contrat est dit Solidaire lorsqu’il n’y a pas de sélection médicale à la souscription et lorsque que le tarif n’évolue pas en fonction de l’état de santé de la personne.

- CONTRAT RESPONSABLE
But de la mise en place des contrats "Responsables" : diminuer les dépenses de la Sécurité sociale en incitant les personnes couvertes à respecter le parcours de soins.

Pour que le contrat soit Responsable, il doit répondre à certaines conditions définies par la Sécurité sociale :
- 1) Respecter l’ensemble des mesures liées au parcours de soins coordonné autour du médecin traitant : ne pas prendre en charge les pénalités financières en cas de non choix du médecin traitant et de consultation hors parcours de soins.

- 2) Garantir de bons niveaux de prise en charge sur les prestations effectuées dans le cadre du parcours de soins : le remboursement des consultations et des prescriptions de médecins généralistes et spécialistes, des médicaments à vignettes blanches ou encore des analyses médicales.

- 3) Prendre en charge au minimum 2 actes de prévention parmi une liste.

- 4) Ne pas prendre en charge la participation forfaitaire de l’assuré.

- 5) Ne pas prendre en charge la franchise applicable pour tous les médicaments
(actuellement 0,50€ par boîte de médicament)

- Quelles sont les remboursements minimums prévus par l’ANI ?
L’accord ANI fixe une couverture minimale :
► 100 % de la Base de Remboursement (BR) de la sécurité sociale moins le montant du remboursement (MR) de la sécurité sociale pour les soins courants : consultations - actes techniques et pharmacie en ville - et à l’hôpital, le forfait journalier hospitalier.

► 125 % pour les prothèses dentaires et un forfait de 100 € en optique.

- La participation de l’entreprise doit-elle toujours être de 50 % ?
Non, la participation de l’employeur doit-être au minimum de 50 % de la cotisation santé collective, mais elle peut aller jusqu’à 100%.

- Faut-il obligatoirement s’assurer auprès de l’organisme recommandé par sa branche professionnelle ?
Non, les entreprises ont désormais le choix de leur assureur. Jusqu’à présent quand les branches professionnelles négociaient des couvertures santé, elles pouvaient aussi désigner l’organisme auprès duquel il fallait obligatoirement s’assurer. Ces clauses dites de désignation ont été censurées par le Conseil constitutionnel. Désormais, les branches ne peuvent plus «  que  » recommander un ou plusieurs assureurs et les entreprises ne sont pas obligées de suivre cette recommandation, elles peuvent à aller s’assurer où bon leur semble.

- Que doivent faire les entreprises qui ont déjà mis en place un contrat complémentaire santé ?
La première chose à faire est de vérifier que le contrat en cours dans l’entreprise dispose de garanties au moins équivalentes à celles du panier de soins ANI ou de la CCN de sa branche, pour être en conformité avec la loi au 1er janvier 2016.
Si elles sont plus généreuses, il faudra alors vérifier qu’elles ne dépassent pas les nouveaux plafonds de garanties mis en place par la loi dans le cadre des "contrats Responsables".

- Les salariés peuvent-ils contester la baisse de leurs garanties liée à la nouvelle réglementation ?
Non, car en matière de régimes collectifs de santé, de prévoyance ou de retraite, les salariés n’ont aucuns droits acquis  ».

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