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Définitions - Lexique

- Adaptalia Family : contrat facultatif pour les ayants droit. L’ayant droit bénéficie de la même couverture que le salarié (Socle + Surcomplémentaire)

- BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale.

- BR - MR : Base de remboursement de la Sécurité sociale sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale.

- CAS : Contrat d’Accès aux Soins. C’est un contrat passé entre l’assurance maladie et certains médecins « éligibles ».
- Les médecins adhérents s’engagent à ne pas faire dépasser leurs tarifs au-delà d’un taux moyen fixé annuellement et au maximum de : 100% de la base de la Sécurité sociale. En contrepartie, leurs cotisations sociales sont allégées.
Il est en vigueur depuis le 1er décembre 2013 et est souscrit sur la base du volontariat.
La durée du contrat est de 3 ans et l’engagement du médecin est réversible.

- Contrat socle : Contrat à adhésion obligatoire Complémentaire - Garanties obligatoires communes à tous les salariés (anciennement appelé « contrat Base » dans nos contrats standards)

- Contrat surcomplémentaire : garanties supplémentaires facultatives pour les salariés (anciennement appelé « options » dans nos contrats standards)

- Contrat responsable : Pour que le contrat soit responsable, il faut répondre à certaines conditions définies par la Sécurité sociale :

Respecter l’ensemble des mesures liées au parcours de soins coordonné autour du médecin traitant : ne pas prendre en charge les pénalités financières en cas de non choix du médecin traitant et de consultation hors parcours de soins.

Garantir de bons niveaux de prise en charge sur les prestations effectuées dans le cadre du parcours de soins : le remboursement des consultations et des prescriptions de médecins généralistes et spécialistes, des médicaments à vignette blanche ou encore des analyses médicales.

Prendre en charge au minimum deux actes de prévention parmi une liste.

Ne pas prendre en charge la participation forfaitaire de l’assuré.

Ne pas prendre en charge la franchise applicable pour tous les médicaments (actuellement 0,50€ par boîte de médicament)

- Contrat solidaire : Un contrat est dit solidaire lorsqu’il n’y a pas de sélection médicale à la souscription et lorsque que le tarif n’évolue pas en fonction de l’état de santé de la personne

- Dépassements d’honoraires : montant excédants la base de remboursement

- Médecins secteur 1 : tarifs opposables (respect de la BR), sauf droit à dépassement permanent. Contrepartie : prise en charge des cotisations sociales et retraite.

- Médecins secteur 2 : tarifs libres, devant être fixés avec « tact et mesure ».

- Tarif opposable ou de responsabilité : Base de Remboursement (BR) fixée par l’assurance maladie pour chaque acte médical.

- TM : Ticket modérateur. Base de remboursement (BR) moins le montant remboursé par la Sécurité sociale, avant déduction éventuelle de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises en pharmacie, transports sanitaires et auxiliaires médicaux.

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